Bundessozialgericht Urteil, 10. Mai 2017 - B 6 KA 15/16 R

ECLI:

10.05.2017 00:00

Bayerisches Landessozialgericht, L 12 KA 5044/13, 17.06.2015

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Wirtschaftsrecht

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Die klagende Ersatzkasse begehrt von der beklagten KZÄV die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen die beigeladene Vertragszahnärztin wegen mangelhafter Versorgung mit Zahnersatz.

2: Die beigeladene Zahnärztin gliederte bei einer Versicherten auf der Grundlage eines genehmigten Heil- und Kostenplans im Dezember 2008 eine Teilkrone am Zahn 36 ein. Am 14.1.2009 erfolgte eine Kontrolluntersuchung.

3: Am 10.10.2010 brach der Versicherten ein Stück der Teilkrone ab. Die Versicherte erklärte auf Nachfrage der Klägerin, dass sie schon vor einiger Zeit den Zahnarzt gewechselt habe. Da zu der Beigeladenen kein Vertrauensverhältnis mehr bestehe, sei eine Nachbesserung durch diese ausgeschlossen.

4: Daraufhin leitete die Klägerin ein Mängelrügeverfahren ein. Das dazu erstellte Gutachten des Dr. H. vom 9.12.2010 kam zu dem Ergebnis, dass die Teilkrone an der Bruchstelle nur eine sehr dünne Schichtstärke (ca 0,4 bis 0,5 mm) aufweise. Die Krone sei mangelhaft gearbeitet und nicht reparabel. Die geringe Schichtstärke sei der Grund des vorzeitigen Bruchs. Die Teilkrone sei neu anzufertigen.

5: Auf dieser Grundlage machte die Klägerin mit Schreiben vom 9.11.2010 gegenüber der Beklagten einen Schadensersatzanspruch in Höhe des Festzuschusses von 172,69 Euro geltend. Die Patientin habe sich aufgrund eines Vertrauensverlustes zu einem Zahnarztwechsel entschieden. Sie habe die vorgesehene Behandlung durch einen anderen Zahnarzt deshalb mit einem neuen Heil- und Kostenplan bewilligt. Neben dem Kassenanteil von 172,69 Euro würden die Gutachterkosten in Höhe von 120,63 Euro geltend gemacht.

6: Die beigeladene Zahnärztin teilte in einer Stellungnahme mit, dass sie die Klägerin nach der Eingliederung der Teilkrone und der durchgeführten Kontrolluntersuchung im Januar 2009 nicht mehr gesehen habe. Sie sei jederzeit zu einer Nachbesserung bereit gewesen.

7: Daraufhin lehnte die Beklagte den von der Klägerin geltend gemachten Schadensersatzanspruch ab. Beschwerden oder eine erfolglose mehrmalige Nachbehandlung seien nicht dokumentiert. Die Beigeladene sei zu einer Nachbesserung bereit gewesen, habe dazu aber keine Gelegenheit erhalten. Gründe für einen Vertrauensverlust der Patientin seien ebenfalls nicht nachvollziehbar, da es sich um einen Mangel der technischen Ausführung gehandelt habe. Eine Weiterbehandlung wäre zumutbar gewesen.

8: Dem dagegen eingelegten Widerspruch der Klägerin gab die Beklagte bezogen auf die Gutachterkosten, nicht jedoch bezogen auf den Kassenanteil für den Zahnersatz statt.

9: Klage und Berufung der Klägerin blieben ohne Erfolg. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, dass ein Schadensregress eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten voraussetze, die darin liege, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genüge und eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisherigen Zahnarzt unzumutbar sei. Das BSG führe aus, dass der Grund für diese Rechtsprechung im Prinzip der freien Arztwahl liege und es dem Versicherten nicht versagt werden könne, sich von dem ihn bisher behandelnden Vertragszahnarzt zu lösen, wenn er die Unbrauchbarkeit seiner Leistung feststelle oder wenn aus anderen Gründen eine Weiterbehandlung durch ihn nicht mehr zumutbar sei. Entsprechend der Befugnis zum Wechsel des behandelnden Zahnarztes innerhalb eines Quartals bei Vorliegen eines wichtigen Grundes sei ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung (nur) dann zu akzeptieren, wenn eine Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Ergebnisses nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Zahnarzt nicht zumutbar sei. Damit stehe die Neuanfertigung der Nachbesserung gleich. Im Übrigen sei die Grenze zwischen Nachbesserung und Neuanfertigung in der Praxis häufig zufällig und schwer zu ziehen. Ein Schadensregress könne deshalb zur Vermeidung willkürlicher Ergebnisse nicht bereits bei der Notwendigkeit einer Neuanfertigung bestehen. Da im vorliegenden Fall keine Gründe vorgetragen oder aus den Akten ersichtlich seien, die gegen die Zumutbarkeit einer Neuanfertigung sprächen, lägen die Voraussetzungen eines Schadensregresses nicht vor.

10: Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, das Urteil des LSG stehe im Widerspruch zur ständigen Rechtsprechung des BSG, nach der der Schadensersatzanspruch im Fall der Erforderlichkeit einer Neuanfertigung des Zahnersatzes nicht vom Ergebnis einer Zumutbarkeitsprüfung bezogen auf den Wechsel des Zahnarztes abhänge. Voraussetzung einer Regresspflicht sei allein, dass "eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder dass eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragsarzt nicht zumutbar sei." Zur Begründung führe das BSG aus, dass ein Wechsel des Arztes zwar nach § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V unterbleiben solle. Bei Vorliegen eines wichtigen Grundes sei dieser jedoch gestattet. Diesen Vorgaben werde es nicht gerecht, wenn dem Versicherten unter Hinweis auf die auch ihn betreffende Verpflichtung zur Wirtschaftlichkeit versagt werde, sich von dem ihn bisher behandelnden Vertragszahnarzt zu lösen, wenn er die Unbrauchbarkeit von dessen Leistung feststelle oder wenn aus anderen Gründen eine Weiterbehandlung durch diesen nicht mehr zumutbar sei (BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R - RdNr 17). Mit dem genannten Urteil aus dem Jahr 2006 habe das BSG an seiner Rechtsprechung aus den Jahren 1991 und 1992 festgehalten, nach der der Zahnarzt zum Ersatz des Schadens verpflichtet sei, wenn das Arbeitsergebnis entweder vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar sei. Für ein solches Alternativverhältnis spreche auch die Rechtsprechung mehrerer LSG. Danach habe eine Prüfung der Zumutbarkeit für einen Wechsel des behandelnden Zahnarztes nicht zu erfolgen, wenn das Arbeitsergebnis völlig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich sei. Davon sei das LSG hier abgewichen, indem es entschieden habe, dass die Neuanfertigung der Nachbesserung gleichstehe und demnach eine Zumutbarkeitsprüfung für einen Wechsel des Zahnarztes immer erforderlich sei, selbst wenn der Zahnersatz neu angefertigt werden müsse.

11: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Bayerischen LSG vom 17.6.2015 und des SG München vom 19.6.2013 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 16.5.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17.10.2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, gegen die Beigeladene einen Schadensersatz in Höhe von 172,69 Euro festzusetzen.

12: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

13: Die Revision sei bereits unzulässig, weil in der Revisionsbegründung, mit der eine Abweichung von der Rechtsprechung des BSG geltend gemacht werde, keine Rechtsnorm zu finden sei. Die Verletzung einer Rechtsnorm werde offenkundig nicht gerügt.

14: Im Übrigen wäre die Revision - ihre Zulässigkeit unterstellt - auch unbegründet. § 136a Abs 4 Satz 3 SGB V verpflichte den Vertragszahnarzt, bei der Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr zu übernehmen. Die Vorschrift differenziere nicht zwischen Nachbesserung und Neuanfertigung. Die zivilrechtliche Vorschrift des § 628 Abs 2 BGB werde dadurch verdrängt. § 2 Abs 4 SGB V verpflichte nicht nur die Krankenkassen und die Leistungserbringer, sondern auch die Versicherten auf den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte nach dem Auftreten des Mangels an der eingegliederten Teilkrone die Beigeladene nicht mehr aufgesucht habe. Der von der Versicherten in einem Formblatt behauptete Vertrauensverlust werde nicht näher erläutert. Die Klägerin habe die bloße Behauptung als ausreichend angesehen, um eine Neuversorgung der Versicherten bei einem anderen Zahnarzt zu bezuschussen. Das Urteil des BSG vom 29.11.2006 (B 6 KA 21/06 R) interpretiere die Klägerin unzutreffend, indem sie die dort verwendete und/oder-Formulierung ausschließlich als "oder" lese.

15: Die Beigeladene beantragt ebenfalls,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

16: Sie trägt vor, Formulierungen aus der Entscheidung des BSG vom 27.6.2012 (B 6 KA 35/11 R - RdNr 21-23) machten deutlich, dass das BSG auch in Fällen einer Nacherfüllung durch Neuanfertigung das Kriterium der Zerstörung des Vertrauensverhältnisses für maßgeblich halte. Im Ergebnis müsse es auf das Ergebnis der Prüfung der Zumutbarkeit für einen Wechsel des behandelnden Zahnarztes auch ankommen, wenn eine Nacherfüllung nur durch Neuanfertigung möglich sei.

Entscheidungsgründe

17: Die Revision der klagenden Krankenkasse hat keinen Erfolg. Das LSG und das SG haben die Entscheidung der beklagten KZÄV, den Schadensersatzanspruchs der Klägerin abzulehnen, zu Recht nicht beanstandet.

18: I. Die Revision ist zulässig; insbesondere genügt ihre Begründung den aus § 164 Abs 2 Satz 3 iVm § 162 SGG abzuleitenden Begründungsanforderungen. Die Beklagte rügt, dass in der Revisionsbegründung keine Rechtsnorm, die verletzt worden sei, genannt werde. Nach § 164 Abs 2 Satz 3 SGG muss die Revisionsbegründung einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm bezeichnen und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben. Daraus folgt indes nicht, dass eine Revisionsbegründung, in der eine Rechtsnorm nicht ausdrücklich genannt wird, deshalb bereits in jedem Falle unzulässig wäre. Soweit die Verletzung ungeschriebenen Rechts oder richterrechtlich entwickelter Grundsätze gerügt wird, wäre die Erfüllung dieser Anforderung vielfach nicht möglich (BSG Urteil vom 21.4.1993 - 14a RKa 6/92 - SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 2). Das gilt auch für den vorliegenden Fall. Rechtsgrundlage eines Schadensersatzanspruchs wegen mangelhafter prothetischer Versorgung ist nach ständiger Rechtsprechung (vgl nachfolgend II. 3. a) RdNr 24) der Gesamtzusammenhang einer ganzen Reihe bundesmantelvertraglicher Bestimmungen. Die konkreten Voraussetzungen des Schadensersatzanspruch sind auf dieser Grundlage in der Rechtsprechung entwickelt worden. Daher müssen die dem geltend gemachten Anspruch zu Grunde liegenden Vorschriften in der Revisionsbegründung nicht ausdrücklich angeführt werden. Vielmehr genügt es, wenn sich aus dem Inhalt der Darlegungen des Revisionsklägers ergibt, dass er sich mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung rechtlich auseinandergesetzt hat (BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 12). Diesen Anforderungen trägt die Revisionsbegründung hinreichend Rechnung.

19: II. Die Revision der Klägerin ist jedoch nicht begründet.

20: 1. Die Beklagte hat gegen den Ausgangsbescheid vom 16.5.2011 zutreffend Widerspruch eingelegt und nicht unmittelbar Klage erhoben, sodass für die Einhaltung der Klagefrist das Datum der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides und nicht das Datum der Bekanntgabe des Ausgangsbescheides maßgebend war (zur Frage der Rechtzeitigkeit der Klageerhebung in solchen Fällen vgl BSG Urteil vom 29.1.1976 - 10 RV 171/75 - SozR 1500 § 81 Nr 1; BSG Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - SozR 1500 § 92 Nr 3; BSG Urteil vom 23.6.1994 - 4 RK 3/93 - SozR 3-1500 § 87 Nr 1). Die Regelung des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGG, nach der es eines Widerspruchsverfahrens nicht bedarf, wenn ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will, greift hier nicht ein. Für ein Verfahren um die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gilt insofern nichts anderes als für die sachlich-rechnerische Berichtigung einer zahnärztlichen Abrechnung (vgl dazu im Einzelnen das Urteil vom heutigen Tage zum Aktenzeichen B 6 KA 9/16 R). Ein Widerspruchsverfahren ist nicht nur erforderlich, wenn ein paritätisch besetztes Gremium (zur Zuständigkeit des Prothetik-Einigungsausschusses für Schadensregresse im Primärkassenbereich vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1 RdNr 10 mwN) über den Widerspruch zu entscheiden hat, sondern ebenso, wenn die Zuständigkeit - wie hier im Bereich der Ersatzkassen - bei der (Widerspruchsstelle der) KZÄV liegt.

21: 2. Das SG ist zutreffend davon ausgegangen, dass die Beklagte für den Erlass des angefochtenen Verwaltungsakts zuständig war. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 3; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 8; BSG Urteil vom 20.5.1992 - 14a/6 RKa 9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen). Eine direkte Inanspruchnahme des Zahnarztes durch eine geschädigte Krankenkasse, ist im Regelfall ausgeschlossen (vgl BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 18/12 R - SozR 4-5545 § 23 Nr 2 RdNr 16 mwN). In dem hier maßgeblichen Bereich der Ersatzkassen folgt aus § 21 Abs 2 EKV-Z die Zuständigkeit der beklagten KZÄV für die Festsetzung eines Schadensregresses wegen mangelhafter zahnprothetischer Versorgung. Eine Übertragung der Zuständigkeit auf paritätisch besetzte Gremien war im hier noch maßgebenden Zeitraum nur für den Bereich der Primärkassen erfolgt, nicht jedoch für den Bereich der Ersatzkasse (vgl BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 6 KA 64/03 R - SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 4 f = Juris RdNr 13 f mwN).

22: Die Beklagte war auch befugt, über die Feststellung des geltend gemachten Schadensersatzanspruchs durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin als Krankenkasse ebenfalls Behörde ist. Es entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats, dass KZÄVen trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung von Schadensregressen einer antragstellenden Kasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 16; BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 3; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 8; BSG Urteil vom 20.5.1992 - 14a/6 RKa 9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 13; zur Erstattung von Gutachterkosten vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 13). Für den hier maßgebenden Bereich der Ersatzkassen bestimmt § 21 Abs 2 EKV-Z, dass Ansprüche von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt auf Grund mangelhafter prothetischer und kieferorthopädischer Leistungen von der KZÄV festgestellt werden. Forderungen, die durch die KZÄV anerkannt werden, werden nach § 21 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 2 EKV-Z, bei der nächsten Abrechnung von der KZÄV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZÄV abgesetzt.

23: 3. Das LSG hat die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung des SG zu Recht zurückgewiesen, weil der Klägerin der geltend gemachte Schadensersatzanspruch nicht zusteht. Ausschlaggebend ist, dass der beigeladenen Zahnärztin nicht die Möglichkeit gegeben worden ist, den gebrochenen Zahnersatz im Rahmen der Gewährleistung neu anzufertigen und einzugliedern, obwohl der Versicherten dies zumutbar gewesen wäre.

24: a) Nach ständiger Rechtsprechung folgt aus dem Zusammenhang der gesamtvertraglichen Bestimmungen, dass ein Zahnarzt, der seine öffentlich-rechtlichen Pflichten schuldhaft verletzt, indem er eine dem zahnärztlichen Standard nicht genügende prothetische Versorgung durchführt, zum Schadensersatz verpflichtet ist (BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1 RdNr 12 mwN). Die Haftung des Zahnarztes wird in den Gesamtverträgen zwar nicht ausdrücklich geregelt, aber vorausgesetzt (zu den Vorgängerregelungen aus dem Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag vom 29.11.1963 vgl bereits BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 4 = Juris RdNr 17).

25: b) Die für einen Schadensersatzanspruch vorauszusetzende schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten liegt hier vor, weil die prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht entsprochen hat. Nach dem Inhalt des im Verwaltungsverfahren erstatteten zahnärztlichen Gutachtens, das das LSG seiner Entscheidung erkennbar zu Grunde gelegt hat und dessen Richtigkeit im Übrigen auch von keinem der Beteiligten in Zweifel gezogen worden ist, war die Zahnkrone an der Bruchstelle zu dünn, damit mangelhaft gearbeitet und nicht reparabel. Damit ist auch ein Verschulden des Vertragszahnarztes indiziert (vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1 RdNr 20 mwN).

26: c) Die Festsetzung des Schadensersatzanspruchs ist auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen. Insbesondere ist der Anspruch nicht verjährt. Allerdings unterliegt der von der Klägerin geltend gemachte öffentlich-rechtliche Schadensersatzanspruch (zu dieser rechtlichen Einordnung vgl BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 6 KA 64/03 R - SozR 4-5555 § 12 Nr 1, Juris RdNr 16 ff; BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 1 = Juris RdNr 12; BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr 5 S 24 = Juris RdNr 15; vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1 RdNr 15) der Verjährung (zur Abgrenzung von den nicht der Verjährung unterliegenden Regressansprüchen zB wegen unwirtschaftlicher Verordnung vgl BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R- SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 18 ff mwN). Dabei gilt die für sozialrechtliche Ansprüche allgemein vorgesehene Verjährungsfrist von vier Jahren (BSG Urteil vom 28.8.1996 - 6 RKa 88/95 - BSGE 79, 97, 100 f = SozR 3-5545 § 23 Nr 1 S 5). Eine Überschreitung dieser Frist steht hier nicht in Frage.

27: Der Zeitraum von zwei Jahren, innerhalb dessen der Zahnarzt nach § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung (im Folgenden: aF) des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I, 378, 411 f) die Gewähr für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz zu übernehmen hat, ändert im Grundsatz nichts an der Maßgeblichkeit der vierjährigen Verjährungsfrist für den hier von der Krankenkasse geltend gemachten Schadensersatzanspruch.

28: Indes kann der Klägerin der geltend gemachte Schaden nur entstanden sein, soweit der erstbehandelnde Zahnarzt verpflichtet war, die Erneuerung oder Wiederherstellung kostenfrei vorzunehmen. Anderenfalls wären der Krankenkasse die Kosten in Höhe des Festzuschusses ohnedies und unabhängig von der Frage entstanden, ob sich die Versicherte beim erstbehandelnden oder aber einem anderen Zahnarzt zur Wiederherstellung des Zahnersatzes in Behandlung begibt. Deshalb kann ein Mangel, der erst nach Ablauf der zweijährigen Gewährleistung auftritt, grundsätzlich keinen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse mehr auslösen. Maßgebend ist dabei jedoch nicht, ob der Versicherte den Mangel gegenüber dem Arzt innerhalb der Gewährleistungsfrist geltend gemacht hat. Für den Schadensersatzanspruch der Krankenkasse ist ausreichend, dass der Mangel vor Ablauf von zwei Jahren aufgetreten ist und dass damit - zur Vermeidung des Schadens - das Recht zur kostenfreien Erneuerung oder Wiederherstellung gegenüber der erstbehandelnden Zahnärztin hätte geltend gemacht werden können. Die danach maßgebende Frist von zwei Jahren ist hier jedenfalls gewahrt; zu dem Bruch der Zahnkrone ist es etwa 22 Monate nach der Eingliederung gekommen. Zu der Frage, wann die erstbehandelnde Zahnärztin Kenntnis von dem aufgetretenen Mangel erlangt hat, hat das LSG keine Feststellungen getroffen; darauf kommt es für den geltend gemachten Schadensersatzanspruch aber auch nicht an.

29: d) Dem Anspruch der Klägerin auf den geltend gemachten Schadensersatz steht jedoch entgegen, dass der beigeladenen Zahnärztin keine Möglichkeit zur Nacherfüllung gegeben worden ist. Auch in einem Fall wie dem vorliegenden, in dem eine Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich ist, kann auf die Einräumung der Möglichkeit zur Nacherfüllung nur verzichtet werden, wenn dies dem Versicherten nicht zuzumuten ist. Auf der Grundlage der nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen Feststelllungen des LSG geht der Senat davon aus, dass es der Versicherten hier zuzumuten gewesen wäre, die Neuanfertigung der Zahnkrone durch die Zahnärztin durchführen zu lassen, die ihr die später gebrochene Zahnkrone eingegliedert hatte.

30: aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht ein Schadensersatzanspruch auch in Fällen, in denen eine vollständige Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich ist, nicht unabhängig davon, ob es dem Versicherten zumutbar ist, sich weiter durch den bisherigen Zahnarzt behandeln zu lassen. Allerdings ist der Senat in seiner Rechtsprechung bis Anfang der 1990er Jahre davon ausgegangen, dass ein zur Kündigung berechtigendes schuldhaftes vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes vorliegt, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1 = Juris RdNr 24; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr 2 = Juris RdNr 18). Danach kam es für den Schadensersatzanspruch nicht auf die Zumutbarkeit für den Versicherten an, wenn eine Neuanfertigung erforderlich war (ähnlich im Ergebnis auch die zivilgerichtliche Rechtsprechung zu § 628 Abs 1 Satz 2 BGB, vgl zB: BGH Urteil vom 29.3.2011 - VI ZR 133/10 - NJW 2011, 1674 RdNr 18; OLG Frankfurt Urteil vom 27.11.2012 - 14 U 8/12 - Juris; KG Berlin Beschluss vom 1.7.2010 - 20 W 23/10 - GesR 2010, 609 f; OLG Oldenburg Urteil vom 27.2.2008 - 5 U 22/07 - GesR 2008, 252; OLG Hamburg, Urteil vom 25.11.2005 - 1 U 6/05 - OLGR Hamburg 2006, 128; OLG Zweibrücken Urteil vom 20.11.2001 - 5 U 20/01 - MedR 2002, 201). Die genannte Rechtsprechung des BSG aus den 1990er Jahren bezog sich indes auf Zeiträume vor Einführung des § 135 Abs 4 Satz 1 SGB V durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz - GRG) vom 20.12.1988 (BGBl I, 2477), der die Vertragspartner der kassenärztlichen Versorgung auf Bundesebene sowie die Vertragspartner der vertragszahnärztlichen Versorgung mWv 1.1.1989 verpflichtete, einheitliche Qualitätskriterien für die Versorgung mit Zahnersatz sowie die Dauer der Gewährleistung, die ein Jahr nicht unterschreiten durfte, zu vereinbaren. Mit der Änderung des § 135 Abs 4 SGB V durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.12.1992 (BGBl I, 2266) ist diese Gewährleistungsfrist mWv 1.1.1993 auf zwei Jahre verlängert und klargestellt worden, dass der Zahnarzt die Erneuerung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen in diesem Zeitraum kostenfrei vorzunehmen hat. In den folgenden Jahren ist diese Regelung an verschiedenen Standorten (ab 1.1.2000: § 136b Abs 2 Satz 3 und 4 SGB V; ab 1.7.2008: § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V; seit 1.1.2016: § 136a Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V), aber inhaltlich im Kern unverändert, im SGB V erhalten geblieben.

31: In Urteilen, die Behandlungszeiträume nach der Einführung des Gewährleistungsanspruchs zum Gegenstand hatten, hat der Senat einerseits seine og Rechtsprechung aus Anfang der 1990er Jahre ausdrücklich in Bezug genommen, andererseits aber abweichend formuliert, ein Schadensersatzanspruch setze voraus, dass "eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar" sei (BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R - SozR 4-5555 § 15 Nr 1; BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1). Auf die Frage, ob in Fällen der Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses Fragen der Zumutbarkeit von Bedeutung sind, kam es in beiden Entscheidungen im Ergebnis nicht an, weil die Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt dem Versicherten auch nicht zumutbar war (BSG Urteil vom 27.6.2012, aaO, RdNr 21-23; BSG Urteil vom 29.11.2006, aaO RdNr 21). Vor diesem Hintergrund sind in der Rechtsprechung der Instanzgerichte Zweifel daran aufgekommen, wie die verwendete und/oder-Formulierung zu verstehen ist.

32: Daher stellt der Senat nunmehr klar, dass der Schadensersatzanspruch unter Geltung des im SGB V geregelten Gewährleistungsanspruchs nicht nur in Fällen, in denen ein Mangel durch Nachbesserung behoben werden kann, sondern auch bei Erforderlichkeit einer Neuanfertigung des Zahnersatzes voraussetzt, dass dem Versicherten die Nacherfüllung durch den bisherigen Zahnarzt nicht zumutbar ist. Das Recht des Versicherten zur freien Arztwahl (§ 76 Abs 1 Satz 1 SGB V) wird dadurch in der Zeit bis zum Abschluss einer bereits begonnenen Behandlung und darüber hinaus im Zeitraum der Gewährleistung auch in solchen Fällen eingeschränkt, in denen sich der Zahnersatz als unbrauchbar erweist. Die im hier maßgebenden Zeitraum in § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V aF geregelte, an das Werkvertragsrecht angelehnte Gewährleistung mit der Verpflichtung des Zahnarztes, die Erneuerung und die Wiederherstellung von Zahnersatz kostenfrei vorzunehmen, setzt voraus, dass der Versicherte dem bisher behandelnden Zahnarzt Gelegenheit gibt, die erforderliche Behandlung durchzuführen. Zwar wird ein Versicherter regelmäßig auch ein eigenes Interesse daran haben, bei Erforderlichkeit einer neuen Versorgung die kostenfreie Behandlung im Rahmen der Gewährleistung durch den bisher behandelnden Zahnarzt in Anspruch zu nehmen. Ausschlaggebend dafür ist, dass der durch § 137 Abs 4 Satz 4 SGB V aF begründete Anspruch auf kostenfreie Erneuerung nicht auf den Festzuschuss nach § 55 SGB V begrenzt ist, sondern auch den Eigenanteil des gesetzlich Versicherten einschließt. Das ändert aber nichts daran, dass der Versicherte mit der Entscheidung, auf die Inanspruchnahme seiner Rechte aus der Gewährleistung zu verzichten, auch die Krankenkasse und damit die Gesamtheit der Beitragszahler belastet. Dazu ist er nur in den durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 1, § 12 SGB V) gesetzten Grenzen berechtigt. Zudem fehlt ein wirtschaftlicher Anreiz des Versicherten zur Inanspruchnahme des bisher behandelnden Zahnarztes vollständig, wenn dieser aufgrund seiner wirtschaftlichen Verhältnisse durch einen Eigenanteil unzumutbar belastet würde und deshalb Anspruch auf Übernahme der für die Regelversorgung tatsächlich anfallenden Kosten hat (vgl § 55 Abs 2 Satz 1 SGB V). Auch in diesen Fällen erscheint es aber nicht gerechtfertigt, dass der Versicherte den Zahnarzt, der die Nachbesserung bzw Neuanfertigung vornimmt, ohne Rücksicht auf die der Krankenkasse dadurch entstehenden Kosten frei wählen kann. Der Gewährleistungsanspruch für Füllungen und Zahnersatz dient nicht allein dem einzelnen Versicherten, sondern daneben auch der Entlastung der Krankenkassen und damit der Beitragszahler von Kosten, die Folge einer mangelhaften Versorgung mit Zahnersatz sind. Dem kann nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, dass letztlich nicht die Krankenkasse, sondern der Zahnarzt, der die mangelhafte prothetische Versorgung durchgeführt hat und dem keine Gelegenheit zur Nacherfüllung gegeben wird, mit Kosten belastet wird, wenn der Krankenkasse bei Erforderlichkeit einer Neuanfertigung ein Schadensersatzanspruch gegenüber dem Zahnarzt unabhängig von Fragen der Zumutbarkeit zugestanden wird. § 137 Abs 4 Satz 4 SGB V aF regelt keinen Schadensersatzanspruch gegenüber dem Zahnarzt, sondern eine Verpflichtung des Zahnarztes zur kostenfreien Erneuerung und Wiederherstellung. Zur Umsetzung dieser Verpflichtung ist der Zahnarzt auf die Mitwirkung des Versicherten angewiesen, den deshalb jedenfalls im Grundsatz eine entsprechende Obliegenheit zur Mitwirkung trifft (zur entsprechenden Obliegenheit des Bestellers im Werkvertragsrecht vgl OLG Düsseldorf, Urteil vom 18.12.2015 - I-22 U 84/15 - NJW-RR 2016, 533 RdNr 36; Sprau in Palandt, BGB, 76. Aufl 2017, § 634 RdNr 2 mwN).

33: Es gibt für die Zeit seit der Einführung der Gewährleistungsverpflichtung des Zahnarztes aus Sicht des Senats auch keinen sachlichen Grund dafür, einerseits die freie Arztwahl des Versicherten in Fällen zu beschränken, in denen ein Mangel durch "Nachbesserung" behoben werden kann und andererseits in Fällen, in denen eine Neuanfertigung erforderlich ist, dem Versicherten generell das uneingeschränkte Wahlrecht zu eröffnen. Gegen eine solche Differenzierung spricht, dass der an das Werkvertragsrecht angelehnte § 137 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V aF(seit dem 1.1.2016: § 136a Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V)keine entsprechende Unterscheidung vornimmt und den Gewährleistungsanspruch auf die kostenfreie "Erneuerung und Wiederherstellung" von Zahnersatz - und damit auch eine erforderliche Neuanfertigung - erstreckt. Auch im Werkvertragsrecht sind im Übrigen die Mängelbeseitigung und die Neuherstellung mit der Neufassung des § 635 Abs 1 BGB durch Art 1 Abs 1 Nr 38 des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts(BGBl I, 3138) ausdrücklich als Methoden der Nacherfüllung gleichwertig nebeneinander gestellt worden (vgl Busche in MüKo, BGB, 6. Aufl 2012, § 635 RdNr 10, mwN in Fn 27; BT-Drs 14/6040 S 264 f; vgl auch die bereits vor der gesetzlichen Neufassung ergangene Rspr: BGH Urteil vom 10.10.1985 - VII ZR 303/84 - BGHZ 96, 111). Auch trifft es nicht zu, dass eine erforderliche Neuanfertigung des Zahnersatzes generell mit höheren Belastungen für den Versicherten verbunden wäre, als Maßnahmen der Nachbesserung. Anders als der Begriff der Unbrauchbarkeit nahelegen könnte, indiziert die Erforderlichkeit einer Neuanfertigung ferner nicht generell das Vorliegen eines besonders groben Fehlers des Zahnarztes, der eine Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zur Folge haben müsste. Das zeigt gerade der vorliegende Fall, in dem dem Bruch der Krone ein technischer Mangel bei der Herstellung und damit ein Mangel zu Grunde lag, der nicht ohne Weiteres allein dem Zahnarzt, sondern auch dem Zahntechniker angelastet werden kann. Dem entsprechend hat die Versicherte das fehlende Vertrauensverhältnis nicht mit der mangelhaften zahnärztlichen Behandlung, sondern mit dem Umstand begründet, dass sie sich bereits vor dem Auftreten des Mangels (Bruch an der Teilkrone) bei einem anderen Zahnarzt in Behandlung begeben hatte und, sich deshalb auch wegen der erforderlich gewordenen Neuanfertigung der Teilkrone durch den neuen Zahnarzt behandeln lassen wollte.

34: bb) Vorliegend wäre es der Versicherten zumutbar gewesen, die Eingliederung der neu angefertigten Teilkrone durch den bisher behandelnden Zahnarzt vornehmen zu lassen, den die Gewährleistungspflicht trifft. In diesem Fall hätten für die Erneuerung nach § 136 Abs 4 Satz 3 und 4 SGB V keine Kosten in Rechnung gestellt werden können. Die klagende Krankenkasse hat unter diesen Umständen keinen Anspruch darauf, dass die beklagte KZÄV gegenüber der beigeladenen Zahnärztin einen Schadensersatz für Kosten festsetzt, die nur dadurch entstanden sind, dass die Klägerin gegenüber der Versicherten die Kosten der Behandlung durch einen anderen Zahnarzt (bis zur Höhe des Festzuschusses) übernommen hat.

35: Bezogen auf die Beurteilung der Zumutbarkeit geht der Senat allerdings davon aus, dass der ärztliche Behandlungsvertrag durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt ist (vgl auch BGH Urteil vom 29.3.2011 - VI ZR 133/10 - NJW 2011, 1674 RdNr 14). Daher können keine hohen Anforderungen an die vom Versicherten geltend gemachte Unzumutbarkeit einer Nacherfüllung durch den bisher behandelnden Zahnarzt gestellt werden. Das gilt sowohl für Fälle, in denen der Mangel durch Nachbesserung behoben werden kann, wie auch für Fälle, in denen eine Neuanfertigung erforderlich ist. Durch schwerwiegende Behandlungsfehler kann das für jede ärztliche Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis unabhängig davon zerstört werden, ob dieser Fehler die vollständige Unbrauchbarkeit zur Folge hat. Entsprechendes gilt, wenn der Zahnarzt einen später gutachtlich bestätigten Behandlungsfehler gegenüber dem Versicherten nachhaltig bestreitet und sich uneinsichtig zeigt (zu einer solchen Konstellation vgl BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R - SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 21) oder wenn eine Beseitigung des Mangels bei Nachbesserungsversuchen wiederholt nicht gelingt (vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr 1 RdNr 21). Auch Umstände, die in keinem Zusammenhang mit dem Verhalten des Zahnarztes stehen, können die Unzumutbarkeit begründen. So kann es dem Versicherten nach einem Wechsel seines Wohnortes auf Grund der konkreten Umstände (zurückzulegende Entfernung, Verkehrsverbindungen, Mobilität ua) unzumutbar sein, den bisher behandelnden Zahnarzt für die Erneuerung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes in Anspruch zu nehmen. Solche Umstände lagen hier jedoch nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht vor.

36: III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO.

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 76 Freie Arztwahl

(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme der Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 1 und 2 Satz 1 richtet sich nach den hierüber abgeschlossenen Verträgen. Die Zahl der Eigeneinrichtungen darf auf Grund vertraglicher Vereinbarung vermehrt werden, wenn die Voraussetzungen des § 140 Abs. 2 Satz 1 erfüllt sind.

(1a) In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.

(2) Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.

(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Der Arzt hat den Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung (§ 73) zu unterrichten; eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung hat er auf seinem Praxisschild anzugeben.

(3a) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.

(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.

(5) Die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung können unter den Knappschaftsärzten und den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen frei wählen. Die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend.

Gesetz über die Rechtsstellung der Soldaten

Soldatengesetz - SG

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach § 136 Absatz 1 geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Hygiene in der Versorgung fest und bestimmt insbesondere für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung der Krankenhäuser Indikatoren zur Beurteilung der Hygienequalität. Er hat die Festlegungen nach Satz 1 erstmalig bis zum 31. Dezember 2016 zu beschließen. Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei den Festlegungen etablierte Verfahren zur Erfassung, Auswertung und Rückkopplung von nosokomialen Infektionen, antimikrobiellen Resistenzen und zum Antibiotika-Verbrauch sowie die Empfehlungen der nach § 23 Absatz 1 und 2 des Infektionsschutzgesetzes beim Robert Koch-Institut eingerichteten Kommissionen. Die nach der Einführung mit den Indikatoren nach Satz 1 gemessenen und für eine Veröffentlichung geeigneten Ergebnisse sind in den Qualitätsberichten nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 darzustellen. Der Gemeinsame Bundesausschuss soll ihm bereits zugängliche Erkenntnisse zum Stand der Hygiene in den Krankenhäusern unverzüglich in die Qualitätsberichte aufnehmen lassen sowie zusätzliche Anforderungen nach § 136b Absatz 6 zur Verbesserung der Informationen über die Hygiene stellen.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach § 136 Absatz 1 geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Qualität in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung fest. Dazu bestimmt er insbesondere verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität für die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung. Die Mindestvorgaben zur Personalausstattung nach Satz 2 sollen möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt zu den Mindestvorgaben zur Personalausstattung nach Satz 2 notwendige Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen. Den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind durch den Gemeinsamen Bundesauschuss in die Entscheidung einzubeziehen. Bei Festlegungen nach den Sätzen 1 und 2 für die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung hat er die Besonderheiten zu berücksichtigen, die sich insbesondere aus den altersabhängigen Anforderungen an die Versorgung von Kindern und Jugendlichen ergeben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die verbindlichen Mindestvorgaben und Indikatoren nach Satz 2 erstmals bis spätestens zum 30. September 2019 mit Wirkung zum 1. Januar 2020 zu beschließen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat als notwendige Anpassung der Mindestvorgaben erstmals bis zum 30. September 2021 mit Wirkung zum 1. Januar 2022 sicherzustellen, dass die Psychotherapie entsprechend ihrer Bedeutung in der Versorgung psychisch und psychosomatisch Erkrankter durch Mindestvorgaben für die Zahl der vorzuhaltenden Psychotherapeuten abgebildet wird. Informationen über die Umsetzung der verbindlichen Mindestvorgaben zur Ausstattung mit therapeutischem Personal und die nach der Einführung mit den Indikatoren nach Satz 2 gemessenen und für eine Veröffentlichung geeigneten Ergebnisse sind in den Qualitätsberichten nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 darzustellen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2022 in einer Richtlinie nach Absatz 2 Satz 1 ein einrichtungsübergreifendes sektorspezifisches Qualitätssicherungsverfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung. Er hat dabei insbesondere geeignete Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Mindestvorgaben für eine einheitliche und standardisierte Dokumentation, die insbesondere eine Beurteilung des Therapieverlaufs ermöglicht, festzulegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2022 zusätzlich Regelungen, die eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung unterstützen.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seinen Richtlinien über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit und legt insbesondere Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme fest. Über die Umsetzung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen in Krankenhäusern ist in den Qualitätsberichten nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 zu informieren. Als Grundlage für die Vereinbarung von Vergütungszuschlägen nach § 17b Absatz 1a Nummer 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme, die in besonderem Maße geeignet erscheinen, Risiken und Fehlerquellen in der stationären Versorgung zu erkennen, auszuwerten und zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse beizutragen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auch Qualitätskriterien für die Versorgung mit Füllungen und Zahnersatz zu beschließen. Bei der Festlegung von Qualitätskriterien für Zahnersatz ist der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen zu beteiligen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Ausnahmen hiervon bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. § 195 des Bürgerlichen Gesetzbuchs bleibt unberührt. Längere Gewährleistungsfristen können zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie in Einzel- oder Gruppenverträgen zwischen Zahnärzten und Krankenkassen vereinbart werden. Die Krankenkassen können hierfür Vergütungszuschläge gewähren; der Eigenanteil der Versicherten bei Zahnersatz bleibt unberührt. Die Zahnärzte, die ihren Patienten eine längere Gewährleistungsfrist einräumen, können dies ihren Patienten bekannt machen.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Benehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser Anforderungen an die Qualität der Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes festlegen. Er kann insbesondere Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität regeln, die auch indikationsbezogen oder bezogen auf Arzneimittelgruppen festgelegt werden können. Zu den Anforderungen nach den Sätzen 1 und 2 gehören, um eine sachgerechte Anwendung der Arzneimittel für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes zu sichern, insbesondere

1.: die notwendige Qualifikation der Leistungserbringer,
2.: strukturelle Anforderungen und
3.: Anforderungen an sonstige Maßnahmen der Qualitätssicherung.

Soweit erforderlich erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss die notwendigen Durchführungsbestimmungen. § 136 Absatz 2 und 3 gilt entsprechend. Arzneimittel für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes dürfen ausschließlich von Leistungserbringern angewendet werden, die die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Mindestanforderungen nach den Sätzen 1 bis 3 erfüllen.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in einer Richtlinie erstmals bis zum 31. Dezember 2022 einheitliche Anforderungen für die Information der Öffentlichkeit zum Zweck der Erhöhung der Transparenz und der Qualität der Versorgung durch einrichtungsbezogene risikoadjustierte Vergleiche der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und zugelassenen Krankenhäuser auf der Basis der einrichtungsbezogenen Auswertungen nach Maßgabe des § 299 (Qualitätsdaten) fest. Er trifft insbesondere Festlegungen zu Inhalt, Art, Umfang und Plausibilisierung der für diesen Zweck durch den Gemeinsamen Bundesausschuss oder einen von ihm beauftragten Dritten einrichtungsbezogen zu verarbeitenden Qualitätsdaten sowie zu Inhalt, Art, Umfang und Verfahren der Veröffentlichung der risikoadjustierten Vergleichsdaten in übersichtlicher Form und in allgemein verständlicher Sprache. Die Erforderlichkeit der Datenverarbeitung für die Information der Öffentlichkeit zum Zweck der Erhöhung der Transparenz und der Qualität der Versorgung durch einrichtungsbezogene risikoadjustierte Vergleiche ist in der Richtlinie darzulegen. Die Veröffentlichung der Vergleichsdaten hat einrichtungsbezogen und mindestens jährlich auf Basis aktueller Qualitätsdaten zu erfolgen. Die Ergebnisse der Beauftragung des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen gemäß § 137a Absatz 3 Satz 2 Nummer 5 und 6 sollen in der Richtlinie nach Satz 1 berücksichtigt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss evaluiert regelmäßig die in der Richtlinie bestimmten Qualitätsdaten und Vergleichsdaten im Hinblick auf ihre Eignung und Erforderlichkeit zur Erreichung des festgelegten Ziels. Über die Ergebnisse hat der Gemeinsame Bundesausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit alle zwei Jahre, erstmals bis zum 31. Dezember 2024, zu berichten. Mit der Evaluation nach Satz 6 kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Institut nach § 137a beauftragen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 628 Teilvergütung und Schadensersatz bei fristloser Kündigung

(1) Wird nach dem Beginn der Dienstleistung das Dienstverhältnis auf Grund des § 626 oder des § 627 gekündigt, so kann der Verpflichtete einen seinen bisherigen Leistungen entsprechenden Teil der Vergütung verlangen. Kündigt er, ohne durch vertragswidriges Verhalten des anderen Teiles dazu veranlasst zu sein, oder veranlasst er durch sein vertragswidriges Verhalten die Kündigung des anderen Teiles, so steht ihm ein Anspruch auf die Vergütung insoweit nicht zu, als seine bisherigen Leistungen infolge der Kündigung für den anderen Teil kein Interesse haben. Ist die Vergütung für eine spätere Zeit im Voraus entrichtet, so hat der Verpflichtete sie nach Maßgabe des § 346 oder, wenn die Kündigung wegen eines Umstands erfolgt, den er nicht zu vertreten hat, nach den Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung zurückzuerstatten.

(2) Wird die Kündigung durch vertragswidriges Verhalten des anderen Teiles veranlasst, so ist dieser zum Ersatz des durch die Aufhebung des Dienstverhältnisses entstehenden Schadens verpflichtet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Gesetz über die Rechtsstellung der Soldaten

Soldatengesetz - SG

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 164

(1) Die Revision ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils oder des Beschlusses über die Zulassung der Revision (§ 160a Absatz 4 Satz 1 oder § 161 Abs. 3 Satz 2) schriftlich einzulegen. Die Revision muß das angefochtene Urteil angeben; eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils soll beigefügt werden, sofern dies nicht schon nach § 160a Abs. 1 Satz 3 geschehen ist. Satz 2 zweiter Halbsatz gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.

(2) Die Revision ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils oder des Beschlusses über die Zulassung der Revision zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden verlängert werden. Die Begründung muß einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 162

Die Revision kann nur darauf gestützt werden, daß das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 164

Richtlinien zur Erstellung des Reichsmarkabschlusses und der Umstellungsrechnung der Versicherungsunternehmer

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 78

(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

1.: ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder
2.: der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder
3.: ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.

(2) (weggefallen)

(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.

Bundessozialgericht Urteil, 10. Mai 2017 - B 6 KA 9/16 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 9. Dezember 2015 aufgehoben. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 19. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Streitig ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische (Vor-)Leistungen.

2: Die im Bezirk der beklagten KZÄV niedergelassene beigeladene Vertragszahnärztin gliederte dem bei der Klägerin Versicherten S. im November 2006 in eine Einzelzahnlücke eine vollkeramische Krone als Suprakonstruktion auf einem Implantat ein. Die durchgeführte Behandlung entsprach der Therapieplanung aus dem Heil- und Kostenplan, den die Klägerin im Oktober 2006 genehmigt hatte. Außerdem hatte die Klägerin in dem Heil- und Kostenplan wegen des Vorliegens eines Härtefalles einen Festzuschuss in doppelter Höhe festgesetzt. Der Zuschuss war - nicht auf der Grundlage der tatsächlich vorgesehenen implantatgestützten Versorgung, sondern der Festzuschüsse für eine dreigliedrige Brücke - auf insgesamt 801,62 Euro festgesetzt worden. In der der Genehmigung zugrunde liegenden Kostenplanung hatte die beigeladene Zahnärztin folgende Rechnungsbeträge (geschätzt) angegeben:

3

	Zahnärztliches-Honorar BEMA	13,75 Euro
(Zeile 2)
(Zeile 3)	Zahnärztliches-Honorar GOZ (geschätzt)	164,68 Euro
(Zeile 4)	Material- und Labor-Kosten (geschätzt)	680,53 Euro
(Zeile 5)	Gesamtsumme (geschätzt)	858,96 Euro

4: Nach Abschluss der Behandlung rechnete die Beigeladene gegenüber der Beklagten wie folgt ab:

5

	ZA-Honorar BEMA	13,75 Euro
(Zeile 1)
(Zeile 3)	ZA-Honorar GOZ	164,49 Euro
(Zeile 4)	Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.	595,04 Euro
(Zeile 5)	Mat.- und Lab.-Kosten Praxis	15,49 Euro
(Zeile 7)	Gesamtsumme	788,77 Euro

6: Daraufhin beantragte die Klägerin bei der Beklagten eine Berichtigung der Abrechnung der Beigeladenen um 473,97 Euro. Dem lag einerseits die Berichtigung um Mehrkosten zugrunde, die die Klägerin auf die Versorgung mit einer vollkeramischen Krone (gleichartige Versorgung) anstelle einer teilverblendeten Krone (Regelversorgung) zurückführte und zum anderen die Kürzung um Positionen aus der Rechnung des zahntechnischen Labors, die nach Auffassung der Klägerin nicht der Zahnkrone, sondern dem Implantat zuzuordnen waren (Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten, implantatbedingte Verbindungselemente).

7: Mit Bescheid vom 14.8.2007 erteilte die Beklagte der Klägerin eine Gutschrift aufgrund verschiedener Berichtigungen anderer Zahnersatz-Abrechnungen des Monats November 2006. Die Berichtigung der Abrechnung der Beigeladenen lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, Suprakonstruktionen seien nach Nr 6 der Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V (Festzuschuss-Richtlinie) in den in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) beschriebenen Ausnahmefällen Gegenstand der Regelversorgung. Hier habe der Ausnahmefall nach Nr 36 Buchst a Zahnersatz-Richtlinie (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke …) vorgelegen, sodass Anspruch auf einen Festzuschuss bestanden habe. Die für solche Fälle vorgesehene Regelversorgung sei eine nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II) abzurechnende Suprakonstruktion als vestibulär verblendete Krone gewesen. Darüber sei die tatsächliche Versorgung mit einer vollkeramischen Krone hinausgegangen, da letztere nach Nr 20 Zahnersatz-Richtlinie nur metallische Kronen umfasse. Die gleichartige Versorgung sei zutreffend nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB) abgerechnet worden. Die Beigeladene habe die angegebenen Kosten der Behandlung von 788,77 Euro auch in vollem Umfang abrechnen dürfen, da sie noch unter dem bewilligten Festzuschuss von 801,62 Euro gelegen hätten.

8: Widerspruch und Klage der Klägerin blieben ohne Erfolg. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben, den angefochtenen Bescheid geändert und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin die geltend gemachten 473,97 Euro zu erstatten. Die Durchführung eines Vorverfahrens sei hier nicht erforderlich gewesen, da die Klägerin ein Versicherungsträger sei. Sie habe die Klage aufgrund der fehlerhaften Rechtsbehelfsbelehrung, die unzutreffend die Möglichkeit des Widerspruchs benannt habe, gemäß § 66 Abs 2 Satz 1 SGG binnen eines Jahres erheben können. Diese Frist sei gewahrt. Die Klage sei auch begründet. Der angefochtene Bescheid sei rechtswidrig, soweit er der Klägerin eine weitere Gutschrift in Höhe von 473,97 Euro versage. Die Beklagte sei nach § 106a Abs 1, Abs 2 Satz 1, Abs 4 Satz 1 SGB V iVm § 17 Abs 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) verpflichtet, die Abrechnung der Beigeladenen antragsgemäß sachlich-rechnerisch richtigzustellen und der Klägerin den streitigen Betrag zu erstatten. Die Abrechnung der Beigeladenen sei bereits deshalb rechtswidrig gewesen, weil der Versicherte von dieser eine Versorgung erhalten habe, die nur als andersartige Versorgung iS des § 55 Abs 5 SGB V angesehen werden könne. Zwar ordne die Festzuschuss-Richtlinie die Erstversorgung mit Suprakonstruktionen ua bei dem im vorliegenden Fall maßgebenden Befund (zahnbegrenzte Einzelzahnlücken mit gesunden Nachbarzähnen) der Regelversorgung zu, regele dafür jedoch nicht eigenständig Festzuschüsse, sondern ziehe Festzuschüsse für eine andere Regelversorgung heran. Dies sei mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar. Einem Befund sei nur eine zahnprothetische Regelversorgung zuzuordnen, für die auf der Grundlage einer Auflistung der für den jeweiligen Befund notwendigen zahnprothetischen Leistungen ein Festzuschuss zu ermitteln sei. Zudem ergäben sich erhebliche praktische Probleme, da sich die Frage stelle, welches die "für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten" iS von § 55 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V sein sollten, wenn es nicht nur keine Auflistung der für den angeblich der Regelversorgung zugeordneten implantatgestützten Zahnersatz notwendigen Leistungen gebe, sondern auch noch die Festzuschüsse anderer Regelversorgungen herangezogen würden(hier die vestibulär verblendete dreigliedrige Brücke gemäß B. Nr 2.1 und B. Nr 2.7 Festzuschuss-Richtlinie), die mit der angeblichen Regelversorgung mit einer vestibulär verblendeten Krone als Suprakonstruktion und deren Kosten wenig zu tun habe. Deswegen könne es sich bei der Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion auch in den Ausnahmefällen nach Nr 36 Zahnersatz-Richtlinie nicht um eine Regelversorgung handeln. Sei eine Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion beabsichtigt, seien mithin unabhängig von den Ausnahmefällen nach Nr 36 Zahnersatz-Richtlinie die Regelversorgungsbefunde maßgeblich, die für eine konventionelle Versorgung mit Zahnersatz vorgesehen seien. Gegenüber den danach vorgesehenen Regelversorgungen (dreigliedrige Brücke, gewöhnliche Vollprothese) stelle die Versorgung mit einer Suprakonstruktion eine andersartige Versorgung iS von § 55 Abs 5 SGB V dar. Der Behandlungsfall hätte deshalb insgesamt nicht gegenüber der Beklagten abgerechnet werden dürfen. Dies betreffe zwar den gesamten Rechnungsbetrag. Der Klägerin könne jedoch nicht mehr als beantragt zugesprochen werden. Zudem seien in der streitigen Abrechnung implantologische (Vor-)Leistungen enthalten, die keinen Zahnersatz im Rechtssinne darstellten und die daher nicht über die Festzuschüsse übernommen werden dürften. Die von Versicherten beanspruchbare Krankenbehandlung umfasse nicht die implantologischen Leistungen, sofern - wie hier - keine der seltenen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festgelegten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliege.

9: Die Bewilligung des Festzuschusses durch die Klägerin führe zu keinem anderen Ergebnis. Die rechtliche Qualifikation der vom Vertragszahnarzt nach dem Heil- und Kostenplan beabsichtigen Versorgung als Regelversorgung, gleichartige Versorgung oder andersartige Versorgung sei nicht Gegenstand der Entscheidung. Zudem entfalte die Entscheidung nur gegenüber dem Versicherten unmittelbare Wirkung und lege nicht die vertragsärztliche Erbringbarkeit und Abrechenbarkeit der Leistung fest. Dafür fehle der Krankenkasse die Regelungsbefugnis. Selbst wenn es sich anders verhielte, ändere dies nichts daran, dass die in der Abrechnung der Beigeladenen enthaltenen implantologischen zahntechnischen Leistungen nicht über Festzuschüsse hätten abgerechnet werden dürfen, da Festzuschüsse nur für zahnärztliche oder zahntechnische Leistungen verwendet werden dürften, die im Rechtssinne zum Zahnersatz gehörten. Unmaßgeblich seien die untergesetzlichen Abrechnungsvorschriften, die mit höherrangigem Recht vereinbar sein müssten. Zwar sei in § 55 Abs 1 Satz 1 SGB V bestimmt, dass Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse "bei" einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz bestehe, der Festzuschuss stehe den Versicherten jedoch nur "für" eine Versorgung mit Zahnersatz und nicht für irgendwelche anlässlich einer zahnprothetischen Versorgung erbrachten zahnärztlichen oder zahntechnischen Leistungen zur Verfügung. Zahnmedizinisch möge die implantologische Leistung zur Befestigung der Suprakonstruktion notwendig sein und die konventionelle Befestigung eines entsprechenden Zahnersatzes ersetzen. Rechtlich zähle aber nur die Suprakonstruktion und nicht die implantologische Leistung zur Versorgung mit Zahnersatz. Etwas anderes lasse sich den Gesetzesmaterialien nicht entnehmen.

10: Die Beklagte trägt zur Begründung ihrer Revision vor, die Beigeladene habe ihr gegenüber abrechnen dürfen. Die Regelung zur Erstattung in Fällen der Durchführung einer andersartigen Versorgung in § 55 Abs 5 SGB V sei nicht anwendbar, da die Versorgung mit einer Suprakonstruktion in dem hier vorliegenden Ausnahmefall (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke) nach der Zahnersatz-Richtlinie Gegenstand der Regelversorgung sei. Der Tatbestand einer gleichartigen Versorgung bei der als Regelversorgung anerkannten Suprakonstruktion begründe sich hier allein aus dem Umstand, dass mit dem Befund nach B. Nr 2.7 der Festzuschuss-Richtlinie als Regelversorgung eine vestibulär verblendete Krone vorgesehen sei, der Versicherte aber eine vollverblendete Krone gewählt habe. Die von der Klägerin geltend gemachte Erstattung sei nicht deshalb gerechtfertigt, weil im Rechnungsbetrag implantologische Leistungen enthalten seien, die keinen Zahnersatz im Rechtssinne darstellen würden. Die Ausgrenzung implantologischer Leistungen aus der Regelversorgung werde nicht in Frage gestellt. Bei der Regelung in der Festzuschuss-Richtlinie, nach der für die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente keine Festzuschüsse ansetzbar seien, handele es sich indes um keine Abrechnungsvorschrift, der entnommen werden könne, was zur Regelversorgung bei bestimmten Befunden gehöre und was nicht. Der Versicherte habe Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Die Festzuschüsse könnten auch für die streitgegenständlichen Leistungen verwendet werden. Abgrenzungsschwierigkeiten bestünden bei sog "Bindegliedern" bzw "implantologischen Vorleistungen". Diese seien jedoch für die Anfertigung der Suprakonstruktion erforderlich. Daher seien sie auch der als Regelversorgung anerkannten Suprakonstruktion zuzurechnen. Für die Richtigkeit dieser Auffassung sprächen auch die Ausfüllhinweise zu den Heil- und Kostenplänen, die vorsähen, dass der Zahnarzt bei der Rechnungslegung die tatsächlich entstandenen Material- und Laborkosten in einer Summe einzutragen habe.

11: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 9.12.2015 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 19.1.2011 zurückzuweisen.

12: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

13: Leistungen in Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente gehörten weder zur Regelversorgung noch seien hierfür Festzuschüsse ansetzbar. Festzuschüsse dürften ausschließlich für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen verwendet werden, die im Rechtssinne zum Zahnersatz gehörten. Die Erweiterung des Leistungsumfangs um die Suprakonstruktion erfasse nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers lediglich den implantatgestützten Zahnersatz selbst, nicht aber die Kosten der Vorleistungen; Anspruch hierauf bestehe nur unter den Voraussetzungen des § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V, also wenn seltene, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festgelegte Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorlägen. Die Leistungen dienten auch nicht der eigentlichen Zahnersatzherstellung in Form einer Suprakonstruktion. Dies gelte insbesondere für die in der Rechnung ausgewiesenen Beträge für "Camlog Keramikabutament" (9682) und "Procera Käppchen AllCeram" (8401). Das "Abutament", der "Implantatpfosten", sei die Bezeichnung für ein Verbindungselement zwischen dem eigentlichen Implantat und der Suprakonstruktion. In Abgrenzung zur laborgefertigten, prothetischen Konstruktion (Krone) seien die Implantatpfosten als Teil des Implantats und nicht des Zahnersatzes aufzufassen.

14: In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin die Klage zurückgenommen, soweit der sachlich-rechnerischen Berichtigung Mehrkosten als Folge der Versorgung mit einer vollkeramischen Krone (gleichartige Versorgung) anstelle einer teilverblendeten Krone (Regelversorgung) zugrunde lagen.

Entscheidungsgründe

15: Die Revision der beklagten KZÄV ist begründet. Das LSG hätte der Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG nicht stattgeben dürfen. Die beklagte KZÄV hat dem Berichtigungsantrag der Klägerin zu Recht nicht entsprochen.

16: 1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist nur noch der Erstattungsbetrag, den die Klägerin mit der Begründung geltend gemacht hat, dass in dem Rechnungsbetrag der beigeladenen Zahnärztin Positionen enthalten seien, die nicht der Zahnersatz-, sondern der Implantatversorgung zuzuordnen seien. Ursprünglich hatte die Klägerin geltend gemacht, dass auch die Mehrkosten, die dadurch entstanden sind, dass der Versicherte anstelle der Regelversorgung (teilverblendete Krone) eine aufwändigere gleichartige Versorgung (vollverblendete Krone) gewählt hat, vom Rechnungsbetrag in Abzug zu bringen seien, obwohl die Kosten der gleichartigen Versorgung den bewilligten Festzuschuss im vorliegenden Fall nicht erreicht haben. Daran hat die Klägerin ausdrücklich nicht mehr festgehalten und die Klage insoweit zurückgenommen.

17: 2. Die Klage ist zulässig. Die klagende Krankenkasse hat gegen den Ausgangsbescheid vom 14.8.2007 zutreffend Widerspruch eingelegt und nicht unmittelbar Klage erhoben, sodass für die Einhaltung der Klagefrist das Datum der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides und nicht das Datum der Bekanntgabe des Ausgangsbescheides maßgebend war (zur Frage der Rechtzeitigkeit der Klageerhebung in solchen Fällen vgl BSG Urteil vom 29.1.1976 - 10 RV 171/75 - SozR 1500 § 81 Nr 1; BSG Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - SozR 1500 § 92 Nr 3; BSG Urteil vom 23.6.1994 - 4 RK 3/93 - SozR 3-1500 § 87 Nr 1). Die Regelung des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGG, nach der es eines Widerspruchsverfahrens nicht bedarf, wenn ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will, greift hier entgegen der Auffassung des LSG nicht ein.

18: Dass der Krankenkasse, die gegenüber der KZÄV die Festsetzung eines Schadens wegen mangelhafter Zahnersatzleistung geltend macht, die gleiche Möglichkeit zur Einlegung von Widerspruch und zur Erhebung einer Klage zur Verfügung stehen muss, wie dem Zahnarzt, der sich gegen die Festsetzung eines Schadens wendet, hat das BSG bereits in einer Entscheidung vom 21.4.1993 (14a RKa 6/92 - SozR 3-5555 § 15 Nr 1, Juris RdNr 30) mit dem Erfordernis einer einheitlichen Entscheidung sowie damit begründet, dass es sich um die Feststellung eines einzigen Anspruchs handelt. Damit übereinstimmend haben die Bundesmantelvertragspartner und die Gesamtvertragspartner ausdrücklich die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens vorgesehen, ohne danach zu unterscheiden, ob ein Arzt oder eine Krankenkasse den Rechtsbehelf einlegt (zum Genehmigungs- und Begutachtungsverfahren bei der prothetischen Versorgung nach aktueller Rechtslage vgl § 5b Abs 2 Anlage 17 EKV-Z bzw Bundesmantelvertrag-Zahnärzte in der seit 1.4.2017 geltenden Fassung). Das Verfahren zur Festsetzung eines Schadens wegen mangelhafter Zahnersatzleistung entspricht damit im Wesentlichen dem, das in § 106c Abs 3 Satz 1 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und in § 96 Abs 4 Satz 1 SGB V für das Zulassungsverfahren vorgesehen ist. Der Gesetzgeber hat dort ausdrücklich bestimmt, dass dieselben Rechtsbehelfe für die Krankenkassen wie für die betroffenen Ärzte gelten und damit den Anwendungsbereich des § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGG - ohne die Vorschrift zu benennen - beschränkt. Auch im Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist die Einheitlichkeit der Entscheidung in den im Übrigen getrennten Rechtsbeziehungen Krankenkasse-K(Z)ÄV und K(Z)ÄV-Vertrags(zahn)arzt von zentraler Bedeutung ( BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 20; zur Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse nach § 106a Abs 3 SGB V gegenüber dem Vertragsarzt vgl BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 8/15 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 15 RdNr 29). Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch gewährleistet, dass die K(Z)ÄV nicht nur dem Vertrags(zahn)arzt gegenüber, sondern auch auf den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse durch Verwaltungsakt entscheidet (vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 16 mwN). Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage (BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 20). Es würde zu erheblichen Verwerfungen führen, wenn gegen den Bescheid einer K(Z)ÄV, mit dem einem Berichtigungsantrag der Krankenkasse teilweise entsprochen wird, der (Zahn-)Arzt Widerspruch einlegen, die Krankenkasse aber unmittelbar Klage erheben müsste. Deshalb kann § 78 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGG (auch) in Verfahren wie dem vorliegenden, in dem es um die sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung geht, nicht zur Anwendung kommen.

19: 3. In der Sache hat die beklagte K(Z)ÄV den Antrag der Klägerin auf Durchführung einer sachlichen-rechnerischen Berichtigung - soweit dieser noch Gegenstand des Revisionsverfahrens ist (vgl 1., RdNr 16) - zu Recht abgelehnt. Die Abrechnung der beigeladenen Zahnärztin für die im November 2006 durchgeführte Versorgung des Versicherten S. mit Zahnersatz ist nicht zu beanstanden.

20: Nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217) stellt die K(Z)ÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest. Die Prüfung erfolgt von Amts wegen. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt (BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 14). Die Ablehnung eines solchen Berichtigungsantrags erfolgt gegenüber der antragstellenden Krankenkasse durch Verwaltungsakt (vgl oben 2. RdNr 18).

21: a) Entgegen der Auffassung des LSG hat die Klägerin die Durchführung der sachlich-rechnerische Berichtigung nicht bereits deshalb im Ergebnis zu Recht verlangt, weil es sich bei der durchgeführten Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz um eine andersartige Versorgung iS des § 55 Abs 5 SGB V handeln würde, mit der Folge, dass eine Abrechnung durch die beigeladene Zahnärztin gegenüber dem Versicherten hätte erfolgen müssen. Die Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion stellt in der vorliegenden Konstellation (Ausnahmeindikation nach Nr 36 der Zahnersatz-Richtlinie) grundsätzlich eine Regelversorgung dar. Nur weil der Versicherte hier anstelle der teilverblendeten Krone eine vollkeramische Krone gewählt hat, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung iS des § 55 Abs 4 SGB V. Dagegen ist die Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion bei Vorliegen einer Ausnahmeindikation nach Nr 36 der Zahnersatz-Richtlinie entgegen der Auffassung des LSG nicht als andersartige Versorgung iS des § 55 Abs 5 SGB V einzustufen. Daher ist die Abrechnung zutreffend im Verhältnis Zahnarzt-KZÄV erfolgt.

22: (1) Nach § 27 Abs 1 Nr 2a SGB V in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) haben Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung Anspruch auch auf Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Damit übereinstimmend bestimmt § 73 Abs 2 Nr 2a SGB V, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen umfasst, soweit sie § 56 Abs 2 SGB V entspricht.

23: Die Versorgung mit Zahnersatz ist im Grundsatz auf befundbezogene Festzuschüsse beschränkt. § 55 Abs 1 Satz 1 SGB V in der seit dem 1.1.2005 geltenden Fassung räumt den Versicherten einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen ein, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt ist. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen nach § 55 Abs 4 SGB V selbst zu tragen.

24: In den Fällen, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs 2 SGB V abweichende andersartige Versorgung durchgeführt wird, haben die Krankenkassen die bewilligten Festzuschüsse nach § 55 Abs 5 SGB V zu erstatten. Anders als bei der Regelversorgung und der gleichartigen Versorgung erfolgt die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse bei der andersartigen Versorgung nach § 87 Abs 1a Satz 7 SGB V, Nr 7 Buchst c Anlage 4 zum EKV-Z(in der hier maßgebenden Fassung) nicht gegenüber der Krankenkasse (vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 28). Vielmehr rechnet der Zahnarzt Leistungen der andersartigen Versorgung gegenüber dem Versicherten ab, dem die Krankenkasse - bei Vorliegen der Voraussetzungen - die Festzuschüsse erstattet. Vor diesem Hintergrund ist das LSG davon ausgegangen, dass die Abrechnung hier in vollem Umfang zu Unrecht gegenüber der Krankenkasse erfolgt sei. Die dem zugrunde liegende Annahme, dass es sich bei der Versorgung des Versicherten mit implantatgestütztem Zahnersatz um eine andersartige Versorgung handeln würde, trifft indes nicht zu.

25: (2) Gemäß § 56 Abs 1 SGB V in der Fassung des GMG bestimmt der GBA die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, erstmalig bis zum 30.6.2004 in Richtlinien und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Die Bestimmung der Befunde erfolgt gemäß § 56 Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Die zahnprothetische Regelversorgung hat sich nach § 56 Abs 2 Satz 3 SGB V an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören.

26: Zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben hat der GBA die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz Nr 54 vom 18.3.2005 S 4094) in der hier maßgeblichen Fassung vom 1.3.2006 (BAnz Nr 63 vom 30.3.2006 S 2289) erlassen. Danach sind Suprakonstruktionen nur ausnahmsweise als Regelversorgung, in allen anderen Fällen dagegen als andersartiger Zahnersatz einzuordnen. Ausnahmsweise zur Regelversorgung gehören Suprakonstruktionen in den in Nr 36 der Zahnersatz-Richtlinie geregelten Fällen, nämlich nach Buchst a bei zahnbegrenzten Einzellücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw überkront sind und nach Buchst b bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Die genannten Voraussetzungen eines Ausnahmefalles nach Nr 36 Buchst a Zahnersatz-Richtlinie waren hier gegeben. Das wird auch von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogen. Damit handelt es sich bei der durchgeführten Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion um die prothetische Regelversorgung iS des § 56 Abs 1 SGB V.

27: (3) Die Einordnung als Regelversorgung wird entgegen der Auffassung des LSG nicht dadurch in Frage gestellt, dass Teil B der Richtlinie des GBA zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind(Festzuschuss-Richtlinie vom 3.11.2004, BAnz Nr 242 vom 21.12.2004 S 24463), in der hier maßgeblichen Fassung vom 1.3.2006 (BAnz Nr 64 vom 31.3.2006 S 2328) den in Nr 36 Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmetatbeständen (Zuordnung von Suprakonstruktionen zur Regelversorgung) keine speziell dafür gebildeten Festzuschüsse zuordnet, sondern stattdessen unter Teil A. Nr 6 Festzuschuss-Richtlinie bestimmt, dass der Versicherte bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation hat, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Zur Ermittlung der Höhe des Festzuschusses hat die Klägerin des vorliegenden Verfahrens dementsprechend die Festzuschüsse für eine vestibulär verblendete dreigliedrige Brücke herangezogen. Unter Berücksichtigung des Vorliegens eines Härtefalles und unter Berücksichtigung der Befunde nach B. Nr 2.1 und B. Nr 2.7 Festzuschuss-Richtlinie folgt daraus ein Festzuschuss in Höhe von 801,62 Euro, den die Klägerin im Heil- und Kostenplan festgesetzt hat. Ob die Auffassung des LSG zutrifft, nach der der GBA der Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz als Regelversorgung eigene Festbeträge hätte zuordnen müssen, kann dahingestellt bleiben; eine Klärung dieser - hier nicht entscheidungserheblichen - Frage erscheint im vorliegenden Verfahren auch deshalb nicht sinnvoll, weil das LSG davon abgesehen hat, den GBA nach § 75 Abs 1 SGG beizuladen(zur Sachgerechtigkeit der Beiladung des GBA in Verfahren, in denen es auf Rechtmäßigkeit der von diesem erlassenen Normen ankommt, vgl BSG Urteil vom 3.8.2016 - B 6 KA 42/15 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 87 Nr 33 RdNr 13 mwN). Auch wenn der Auffassung des LSG zu folgen sein sollte, nach der die gesetzlichen Vorgaben zur Bemessung des Festzuschusses durch den GBA nicht zutreffend umgesetzt worden sind, würde damit die - in Teil A. Nr 6 Satz 1 Festzuschuss-Richtlinie ausdrücklich bestätigte - Zuordnung der Suprakonstruktion zur Regelversorgung bei Vorliegen der in Nr 36 Zahnersatz-Richtlinie genannten Ausnahmetatbestände nicht in Frage gestellt. Auf mögliche Fehler bei der Bemessung des Festzuschusses kommt es hier bereits deshalb nicht an, weil die mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte Festsetzung nicht angegriffen und damit bestandskräftig geworden ist (zu den unterschiedlichen Verfügungssätzen der Genehmigungsentscheidung vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 18). Die beklagte KZÄV und die beigeladene Zahnärztin werden durch die erfolgte Festsetzung im Übrigen auch deshalb nicht in ihren Rechten verletzt, weil der Festzuschuss in Höhe von 801,62 Euro die tatsächlichen Gesamtkosten der Versorgung des Versicherten mit dem implantatgestützten Zahnersatz übersteigt, sodass die Festsetzung hier im Ergebnis für den Versicherten und auch für die beigeladene Zahnärztin keine begrenzende Wirkung entfaltet.

28: b) Die Klägerin kann von der Beklagten eine sachlich-rechnerische Berichtigung der beigeladenen Zahnärztin auch nicht mit der Begründung verlangen, dass in der Rechnung des zahntechnischen Labors Positionen wie Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten, implantatbedingte Verbindungselemente enthalten seien, die nicht dem Zahnersatz, sondern dem Implantat zuzuordnen seien. Zwar trifft es zu, dass nur die Suprakonstruktion, nicht aber das Implantat zum Leistungskatalog in der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (1). Eine gesetzliche Definition, die eine eindeutige Zuordnung etwa von Verbindungselementen zur Suprakonstruktion oder zum Zahnersatz ermöglichen würde, existiert indes nicht (2). Unabhängig von der Zuordnung zum Implantat oder zur Suprakonstruktion ist ein Regress für Leistungen ausgeschlossen, deren Erbringung die Krankenkasse zuvor mit dem Heil- und Kostenplan genehmigt hat (3). Dies trifft hier für alle Positionen aus der Rechnung zu den Material- und Laborkosten zu, die die Klägerin der Implantatversorgung zugeordnet und damit zur Grundlage der streitgegenständlichen Regressforderung gemacht hat.

29: (1) Das LSG ist zutreffend davon ausgegangen, dass nach § 73 Abs 2 Nr 2a SGB V zwar die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, nicht aber die zahnärztliche Versorgung mit einem Implantat Gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung ist. Dem entspricht die Definition des Anspruchs der Versicherten auf Krankenbehandlung in § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2a SGB V. Nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V werden implantologische Leistungen nur bei Vorliegen - hier nicht in Betracht kommender - vom GBA auf der Grundlage des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung festgelegter Ausnahmeindikationen als Sachleistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht(vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 19.1.2006 - B 1 KR 4/00 R - BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5; BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 6 RdNr 12; BSG Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 7 RdNr 14). Außerhalb dieses engen Rahmens dürfen diese Leistungen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Damit übereinstimmend haben Versicherte gemäß § 55 Abs 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse "bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen" und ausdrücklich nicht für die damit zusammenhängende Versorgung mit dem Implantat. Auch wenn eine Krankenkasse mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans gegenüber dem Versicherten einen Zuschuss für implantologische Leistungen bewilligt, die tatsächlich nicht vom Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind, kann dadurch eine Zuordnung der Leistung zur vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bewirkt werden (BSG Urteil vom 3.12.1997- 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr 5, Juris RdNr 27, 30).

30: (2) Dass die Versorgung mit dem Implantat selbst nicht als vertragszahnärztliche Leistung abgerechnet werden kann, wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen; die Erbringung dieser Leistung ist auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Vielmehr geht es allein um die Frage, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Abrechnung der beigeladenen Zahnärztin bezogen auf die darin enthaltenen Kosten für Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten, implantatbedingte Verbindungselemente zu berichtigen.

31: Die Zuordnung ua von Verbindungselementen zur Implantatversorgung oder zur Suprakonstruktion ist gesetzlich nicht ausdrücklich geregelt. Hinweise können nur der Gesetzesbegründung zur teilweisen Einbeziehung der Suprakonstruktion in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (BT-Drucks 14/1245 S 65, zu § 28 Abs 2 des Gesetzentwurfs; vgl dazu auch BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - SozR 4-2500 § 28 Nr 6 RdNr 12; BSG Urteil vom 19.6.2001 - B 1 KR 23/00 R - SozR 3-2500 § 28 Nr 6, Juris RdNr 16) sowie untergesetzlichen Regelungen (Nr 38 Zahnersatz-Richtlinie, A. 7 Festzuschuss-Richtlinie; vgl dazu auch die Kommentierung bei Liebold/Raff/Wissing, BEMA-Z, ZE, Allgem - 2.2.2. S 7 f, Stand Mai 2016) entnommen werden, die Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten und implantatbedingte Verbindungselemente dem Implantat zuordnen. Diese Zuordnung erschwert indes eine Abgrenzung. Während die Einbringung des Implantats eindeutig von der später durchzuführenden Versorgung mit dem darauf aufbauenden Zahnersatz getrennt werden kann, gilt das nicht zB für Verbindungselemente. Zudem wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung bereits durch die Beschränkung auf den Festzuschuss gewährleistet. Die hier erfolgte Orientierung des Festzuschusses an den Kosten einer konventionellen Versorgung bei gleichem Befund stellt zudem sicher, dass der Krankenkasse durch die Inanspruchnahme einer Implantatversorgung keine zusätzlichen Kosten entstehen. Vor diesem Hintergrund erscheint die Reduzierung der auf den Festbetrag übernommenen Kosten der Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz um Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten und implantatbedingte Verbindungselemente fragwürdig. Die mit der Einbeziehung der Suprakonstruktion in den Leistungsanspruch des Versicherten verbundenen Vorteile werden dadurch teilweise wieder aufgehoben. Zudem dürfte eine eindeutige Abgrenzung, die nicht die zahntechnischen Leistungen, sondern das zahnärztliche Honorar betrifft, auf Schwierigkeiten stoßen, weil die einzelnen Behandlungsschritte kaum danach unterschieden werden können, ob sie sich auf die Einbringung etwa der Verbindungselemente - und damit nach Auffassung der Klägerin von Implantaten - oder aber der Suprakonstruktion selbst beziehen. Darauf kommt es hier indes nicht an. Von der Klägerin wird allein eine Reduzierung bei den zahntechnischen Leistungen, nicht aber eine Reduzierung des zahnärztlichen Honorars um Bestandteile geltend gemacht, die der Implantatversorgung zugeordnet werden könnten.

32: (3) Auch die Frage, ob die Zuordnung einzelner Positionen aus der Material- und Laborabrechnung zum Implantat mit den gesetzlichen Vorgaben im Einklang steht und welche Positionen aus den abgerechneten Material- und Laborkosten danach dem Implantat zugeordnet werden können, muss der Senat hier nicht entscheiden, weil die Klägerin nach der Genehmigung des Heil- und Kostenplans eine sachlich-rechnerische Berichtigung um die dem Implantat zugeordneten Positionen nicht mehr mit Erfolg geltend machen kann.

33: Der Heil- und Kostenplan, der vor Beginn der Behandlung kostenfrei durch den Vertragszahnarzt zu erstellen ist, beinhaltet nach § 87 Abs 1a Satz 2 SGB V den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V (gleichartige Versorgung, andersartige Versorgung) nach Art, Umfang und Kosten. § 87 Abs 1a Satz 4 SGB V bestimmt, dass der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen ist. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (Satz 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 und 2 SGB V entsprechend dem im Heil- und Kostenplan vorgesehenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Zahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V (andersartige Versorgung) mit der KZÄV ab. Durch dieses Genehmigungsverfahren soll die Krankenkasse zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zum Schutz des einzelnen Versicherten vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 20; vgl BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18). Mittelbar schützt die Regelung damit auch den Zahnarzt (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 5, Juris RdNr 20). Diese Zwecke würden nicht erreicht, wenn die Genehmigung - jedenfalls bezogen auf Inhalte des Heil- und Kostenplans, auf die sich die Genehmigung erkennbar erstreckt - für die Krankenkasse keine Bindungswirkung entfalten würde. Damit übereinstimmend ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass der Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse - neben weiteren Verfügungssätzen - die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliches Honorar sowie für Material- und Laborkosten zu entnehmen ist (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 18).

34: Gegenstand der Kostenplanung, die hier Grundlage der Genehmigungsentscheidung der Krankenkasse geworden ist, sind auch die geschätzten Material- und Laborkosten. Dazu gibt die ab dem 1.7.2005 geltende Vereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum Heil- und Kostenplan unter A. III. Buchst d (heute unverändert als A. III. 4. der Vereinbarung zum Heil- und Kostenplan für prothetische Leistungen, gültig ab 1.1.2012 , als Bestandteil von Anlage 4 zum EKV-Z) vor, dass die anzugebenden Material- und Laborkosten, die geschätzten Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen im gewerblichen Labor und/oder im Praxislabor sowie die abrechenbaren Kosten für Praxismaterialien für die geplante Therapie (Gesamtversorgung) in einer Summe einzutragen sind. Bei der Vereinbarung handelt es sich um einen Normsetzungsvertrag; die darin enthaltenen Regelungen sind für Vertragszahnärzte grundsätzlich verbindlich (zur vergleichbaren Fragestellung bezogen auf als Anlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte ergangenen Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung, vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 33 ff). Entsprechendes gilt nach A. V. Buchst d der og Vereinbarung (seit 1.1.2012: A. V. 4. der Ausfüllhinweise) für die vom Zahnarzt einzutragenden Rechnungsbeträge; auch hier sind die tatsächlichen Material- und Laborkosten in einer Gesamtsumme einzutragen. Eine Unterscheidung zwischen Materialkosten, die dem Implantat zugeordnet werden könnten und solchen, die zur Suprakonstruktion gehören, ist damit ausdrücklich nicht vorgesehen. Die von der beigeladenen Zahnärztin im Heil- und Kostenplan angegebene Schätzung der Material- und Laborkosten entsprach erkennbar den Vorgaben dieser Vereinbarung. Damit war auch für die Krankenkasse, die die Genehmigung unter Bezugnahme auf den Inhalt des Heil- und Kostenplans erteilt hat, ohne Weiteres erkennbar, dass die gesamten für die Eingliederung des Zahnersatzes erforderlichen Material- und Laborkosten - einschließlich solcher Kostenbestandteile, die möglicherweise eher dem Implantat als der Suprakonstruktion zugeordnet werden könnten - bis zur Höhe des Festzuschusses zum Gegenstand der Abrechnung gegenüber der KZÄV gemacht werden. Die tatsächlich durchgeführte Behandlung entsprach der im Heil- und Kostenplan vorgesehenen Behandlung. Nachdem die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt hat, kann sie sich deshalb nicht mehr darauf berufen, dass ein Teil der - in vollständiger Übereinstimmung mit dem Heil- und Kostenplan erbrachten und abgerechneten - Leistungen nicht auf den Festbetrag übernommen werden könne, weil er nicht vom Leistungsanspruch nach dem SGB V umfasst sei. Der Umstand, dass der Festzuschuss in der vorliegenden Konstellation (Bemessung auf der Grundlage einer verhältnismäßig aufwändigen konventionellen Versorgung mit einer dreigliedrigen Brücke, Anerkennung eines sog Härtefalles mit Anspruch auf den doppelten Festzuschuss nach § 55 Abs 2 Satz 1 SGB V) ausnahmsweise die Behandlungskosten überstieg, sodass die Frage der Zuordnung einzelner Material- und Laborkosten zum Implantat oder zur Suprakonstruktion hier auch wirtschaftlich für die Krankenkasse von Bedeutung ist, kann daran nichts ändern.

35: Der Bescheid der Krankenkasse, mit dem die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung genehmigt wird, entfaltet unmittelbare Wirkung nur gegenüber dem Versicherten, gegenüber dem er ergeht (vgl BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1, Juris RdNr 20; BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12). In der Rechtsprechung des BSG ist indes geklärt, dass die Genehmigung jedenfalls indirekt auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum Vertragszahnarzt und zur KZÄV erzeugt. So hat das BSG bezogen auf Planungsfehler, die bereits aus dem Heil- und Kostenplan zu ersehen sind, entschieden, dass die Krankenkasse nach erfolgter Genehmigung wegen des aus § 242 BGB folgenden Verbots des venire contra factum proprium gehindert ist, den Vertragszahnarzt wegen dieses Planungsfehlers auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen(BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr 1, Juris RdNr 20; vgl auch BSG Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 29/02 R - SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 6 = Juris RdNr 12). Für sachlich-rechnerische Berichtigungen, die damit begründet werden, dass Kosten für Material- und Laborleistungen nicht Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung seien, gilt im Grundsatz nichts anderes (vgl bereits BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr 5, Juris RdNr 30). Die von der Genehmigungswirkung erfassten Kosten darf die Krankenkasse nicht mehr zum Gegenstand einer Forderungen zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der vertragszahnärztlichen Abrechnung machen.

36: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie hat im Verfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Gesetz über die Rechtsstellung der Soldaten

Soldatengesetz - SG

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c festzulegen. Er ist ermächtigt, neben Maßnahmen zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorzusehen. Solche Maßnahmen können insbesondere sein

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Die Maßnahmen sind verhältnismäßig zu gestalten und anzuwenden. Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft die Festlegungen nach den Sätzen 1 bis 4 und zu den Stellen, denen die Durchsetzung der Maßnahmen obliegt, in grundsätzlicher Weise in einer Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13. Die Festlegungen nach Satz 5 sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss in einzelnen Richtlinien und Beschlüssen jeweils für die in ihnen geregelten Qualitätsanforderungen zu konkretisieren. Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Verstößen kann er von dem nach Satz 1 vorgegebenen gestuften Verfahren abweichen.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien über Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung eine Dokumentationsrate von 100 Prozent für dokumentationspflichtige Datensätze der Leistungserbringer fest. Er hat bei der Unterschreitung dieser Dokumentationsrate Vergütungsabschläge vorzusehen, es sei denn, der Leistungserbringer weist nach, dass die Unterschreitung unverschuldet ist.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie die Einzelheiten zu den Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nach § 275a, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen,, die die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder § 136a Absatz 5 zum Gegenstand haben oder als Stichprobenprüfungen erforderlich sind. Er trifft insbesondere Festlegungen, welche Stellen die Kontrollen beauftragen, welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen, zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen. Die Krankenkassen und die die Kontrollen beauftragenden Stellen sind befugt und verpflichtet, die für das Verfahren zur Durchführung von Stichprobenprüfungen erforderlichen einrichtungsbezogenen Daten an die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Auswahl der zu prüfenden Leistungserbringer bestimmte Stelle zu übermitteln, und diese Stelle ist befugt, die ihr übermittelten Daten zu diesem Zweck zu verarbeiten, soweit dies in der Richtlinie nach Satz 1 vorgesehen ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei den Festlegungen nach Satz 2 vorzusehen, dass die nach Absatz 1 Satz 5 für die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen zuständigen Stellen zeitnah einrichtungsbezogen über die Prüfergebnisse informiert werden. Er legt fest, in welchen Fällen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Prüfergebnisse wegen erheblicher Verstöße gegen Qualitätsanforderungen unverzüglich einrichtungsbezogen an Dritte, insbesondere an jeweils zuständige Behörden der Länder zu übermitteln hat. Die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den Sätzen 1 und 2 sollen eine möglichst aufwandsarme Durchführung der Kontrollen nach § 275a unterstützen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Wehrsoldgesetz

WSG

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 628 Teilvergütung und Schadensersatz bei fristloser Kündigung

(2) Wird die Kündigung durch vertragswidriges Verhalten des anderen Teiles veranlasst, so ist dieser zum Ersatz des durch die Aufhebung des Dienstverhältnisses entstehenden Schadens verpflichtet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen

Gesundheits-Reformgesetz - GRG

Verordnung für die Aussendung öffentlicher Warnungen in Mobilfunknetzen

Mobilfunk-Warn-Verordnung - MWV

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Verordnung für die Aussendung öffentlicher Warnungen in Mobilfunknetzen

Mobilfunk-Warn-Verordnung - MWV

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse über

1.: die im Abstand von fünf Jahren zu erbringenden Nachweise über die Erfüllung der Fortbildungspflichten der Fachärzte und der Psychotherapeuten,
2.: einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses,
3.: Inhalt, Umfang und Datenformat eines jährlich zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser,
4.: vier Leistungen oder Leistungsbereiche, zu denen Verträge nach § 110a mit Anreizen für die Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen erprobt werden sollen; bis zum 31. Dezember 2023 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu weitere vier Leistungen oder Leistungsbereiche.

§ 136 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Der Verband der Privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer sowie die Berufsorganisationen der Pflegeberufe sind bei den Beschlüssen nach den Nummern 1 bis 5 zu beteiligen; bei den Beschlüssen nach den Nummern 1 und 3 ist zusätzlich die Bundespsychotherapeutenkammer zu beteiligen.

(2) Die Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 1 sind für zugelassene Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Sie haben Vorrang vor Verträgen nach § 112 Absatz 1, soweit diese keine ergänzenden Regelungen zur Qualitätssicherung enthalten. Verträge zur Qualitätssicherung nach § 112 Absatz 1 gelten bis zum Inkrafttreten von Beschlüssen nach Absatz 1 und Richtlinien nach § 136 Absatz 1 fort. Ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder sind zulässig.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft kontinuierlich die Evidenz zu bereits festgelegten Mindestmengen sowie die Evidenz für die Festlegung weiterer Mindestmengen und fasst innerhalb von zwei Jahren nach Aufnahme der Beratungen Beschlüsse über die Festlegung einer neuen oder zur Anpassung oder Bestätigung einer bereits bestehenden Mindestmenge. In den Beschlüssen kann der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere

1.: vorsehen, dass Leistungen nur bewirkt werden dürfen, wenn gleichzeitig Mindestmengen weiterer Leistungen erfüllt sind, sowie
2.: gleichzeitig mit der Mindestmenge Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 festlegen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss soll bei den Mindestmengenfestlegungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Übergangsregelungen sowie Regelungen für die erstmalige und für die auf eine Unterbrechung folgende erneute Erbringung einer Leistung aus dem Katalog festgelegter Mindestmengen vorsehen. Er soll insbesondere die Auswirkungen von neu festgelegten Mindestmengen möglichst zeitnah evaluieren und die Festlegungen auf der Grundlage des Ergebnisses anpassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann beantragen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Festlegung einer Mindestmenge für bestimmte Leistungen prüft. Für die Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, zu denen das Beratungsverfahren vor dem 19. Juli 2022 begonnen hat, ist § 136b sowie die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung zugrunde zu legen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in seiner Verfahrensordnung mit Wirkung zum 19. Juli 2022 das Nähere insbesondere

1.: zur Auswahl einer planbaren Leistung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie zur Festlegung der Höhe einer Mindestmenge,
2.: zur Festlegung der Operationalisierung einer Leistung,
3.: zur Einbeziehung von Fachexperten und Fachgesellschaften,
4.: zur Umsetzung des Prüfauftrags und zur Einhaltung der Fristvorgabe nach Absatz 3 Satz 1 sowie
5.: zu den Voraussetzungen einer Festlegung von gleichzeitig mit der Mindestmenge zu erfüllenden Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

(5) Wenn die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht bewirkt werden. Einem Krankenhaus, das die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu. Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 das Nähere zur Darlegung der Prognose. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen müssen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen (Entscheidung); der Gemeinsame Bundesausschuss legt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 mit Wirkung zum 1. Januar 2022 Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel fest. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen übermitteln dem Gemeinsamen Bundesausschuss einrichtungsbezogene Informationen der erfolgten Prognoseprüfungen, soweit dies für Zwecke der Qualitätssicherung und ihrer Weiterentwicklung erforderlich und in Beschlüssen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 vorgesehen ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss informiert die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden standortbezogen über das Prüfergebnis der abgegebenen Prognosen. Bei den Entscheidungen nach Satz 6 und den Übermittlungen nach Satz 7 und 8 handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich. Gegen die Entscheidung nach Satz 6 ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; Klagen gegen die Entscheidungen nach Satz 6 haben ab der Prognose für das Jahr 2023 keine aufschiebende Wirkung. Bis zur Prognose für das Jahr 2022 sind § 136b sowie die Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 und die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung zugrunde zu legen.

(5a) Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Leistungen aus dem Katalog nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bestimmen, bei denen die Anwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2 die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte. Die Landesbehörde entscheidet auf Antrag des Krankenhauses im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für diese Leistungen über die Nichtanwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2. Bei den Entscheidungen nach Satz 2 handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich. Die Nichtanwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2 ist auf ein Kalenderjahr zu befristen, wiederholte Befristungen sind zulässig. Die Landesbehörde hat über die Bestimmung gemäß Satz 1 und über Entscheidungen zur Nichtanwendung gemäß Satz 2 den Gemeinsamen Bundesausschuss sowie das Bundesministerium für Gesundheit zu informieren und die Entscheidung zu begründen.

(6) In dem Bericht nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 ist der Stand der Qualitätssicherung insbesondere unter Berücksichtigung der Anforderungen nach § 136 Absatz 1 und § 136a sowie der Umsetzung der Regelungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 darzustellen. Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen sowie Informationen zu Nebendiagnosen, die mit wesentlichen Hauptdiagnosen häufig verbunden sind, zu enthalten. Ergebnisse von Patientenbefragungen, soweit diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss veranlasst werden, sind in den Qualitätsbericht aufzunehmen. Der Bericht ist in einem für die Abbildung aller Kriterien geeigneten standardisierten Datensatzformat zu erstellen. In dem Bericht sind die besonders patientenrelevanten Informationen darzustellen. Besonders patientenrelevant sind insbesondere Informationen zur Patientensicherheit und hier speziell zur Umsetzung des Risiko- und Fehlermanagements, zu Maßnahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit, zur Einhaltung von Hygienestandards sowie zu Maßzahlen der Personalausstattung in den Fachabteilungen des jeweiligen Krankenhauses.

(7) Die Qualitätsberichte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 sind über den in dem Beschluss festgelegten Empfängerkreis hinaus vom Gemeinsamen Bundesausschuss, von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Internet zu veröffentlichen. Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen. Das Krankenhaus hat den Qualitätsbericht auf der eigenen Internetseite leicht auffindbar zu veröffentlichen.

(8) Der Gemeinsame Bundesauschuss hat das Institut nach § 137a bei den nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 ausgewählten Leistungen oder Leistungsbereichen mit einer Untersuchung zur Entwicklung der Versorgungsqualität während des Erprobungszeitraums zu beauftragen. Gegenstand der Untersuchung ist auch ein Vergleich der Versorgungsqualität von Krankenhäusern mit und ohne Vertrag nach § 110a. Auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse nach Satz 1, die bis zum 31. Dezember 2028 vorliegen, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Oktober 2029 Empfehlungen zum Nutzen der Qualitätsverträge zu den einzelnen Leistungen und Leistungsbereichen sowie Empfehlungen zu der Frage, ob und unter welchen Rahmenbedingungen Qualitätsverträge als Instrument der Qualitätsentwicklung weiter zur Verfügung stehen sollten. In dem Beschluss über die Empfehlungen nach Satz 3 hat der Gemeinsame Bundesausschuss darzustellen, inwieweit auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse erfolgreiche Maßnahmen aus den Qualitätsverträgen in Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 überführt werden sollen. Ab dem Jahr 2021 veröffentlicht der Gemeinsame Bundesausschuss auf seiner Internetseite regelmäßig eine aktuelle Übersicht der Krankenkassen und der Zusammenschlüsse von Krankenkassen, die Qualitätsverträge nach § 110a geschlossen haben, einschließlich der Angaben, mit welchen Krankenhäusern und zu welchen Leistungen oder Leistungsbereichen sowie über welche Zeiträume die Qualitätsverträge geschlossen wurden. Das Institut nach § 137a übermittelt dem Gemeinsamen Bundesausschuss die hierfür erforderlichen Informationen.

(9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen

1.: die notwendige Qualifikation der Leistungserbringer,
2.: strukturelle Anforderungen und
3.: Anforderungen an sonstige Maßnahmen der Qualitätssicherung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 76 Freie Arztwahl

(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent der nach § 57 Abs. 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Abweichend von den Sätzen 4 und 5 entfällt die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 im Kalenderjahr 2020. In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor dem 20. Juli 2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der Krankenkasse genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber noch nicht beendet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln die Bundesmantelvertragspartner.

(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.

(3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Bürgerliches Gesetzbuch

BGB

Dieses Gesetz dient der Umsetzung folgender Richtlinien:

1.: Richtlinie 76/207/EWG des Rates vom 9. Februar 1976 zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen hinsichtlich des Zugangs zur Beschäftigung, zur Berufsbildung und zum beruflichen Aufstieg sowie in Bezug auf die Arbeitsbedingungen (ABl. EG Nr. L 39 S. 40),
2.: Richtlinie 77/187/EWG des Rates vom 14. Februar 1977 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Wahrung von Ansprüchen der Arbeitnehmer beim Übergang von Unternehmen, Betrieben oder Betriebsteilen (ABl. EG Nr. L 61 S. 26),
3.: Richtlinie 85/577/EWG des Rates vom 20. Dezember 1985 betreffend den Verbraucherschutz im Falle von außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen (ABl. EG Nr. L 372 S. 31),
4.: Richtlinie 87/102/EWG des Rates zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 42 S. 48), zuletzt geändert durch die Richtlinie 98/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 1998 zur Änderung der Richtlinie 87/102/EWG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 101 S. 17),
5.: Richtlinie 90/314/EWG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juni 1990 über Pauschalreisen (ABl. EG Nr. L 158 S. 59),
6.: Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABl. EG Nr. L 95 S. 29),
7.: Richtlinie 94/47/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Oktober 1994 zum Schutz der Erwerber im Hinblick auf bestimmte Aspekte von Verträgen über den Erwerb von Teilzeitnutzungsrechten an Immobilien (ABl. EG Nr. L 280 S. 82),
8.: der Richtlinie 97/5/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Januar 1997 über grenzüberschreitende Überweisungen (ABl. EG Nr. L 43 S. 25),
9.: Richtlinie 97/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 1997 über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz (ABl. EG Nr. L 144 S. 19),
10.: Artikel 3 bis 5 der Richtlinie 98/26/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über die Wirksamkeit von Abrechnungen in Zahlungs- und Wertpapierliefer- und -abrechnungssystemen vom 19. Mai 1998 (ABl. EG Nr. L 166 S. 45),
11.: Richtlinie 1999/44/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. Mai 1999 zu bestimmten Aspekten des Verbrauchsgüterkaufs und der Garantien für Verbrauchsgüter (ABl. EG Nr. L 171 S. 12),
12.: Artikel 10, 11 und 18 der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt ("Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr", ABl. EG Nr. L 178 S. 1),
13.: Richtlinie 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. Juni 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr (ABl. EG Nr. L 200 S. 35).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen

1.: die notwendige Qualifikation der Leistungserbringer,
2.: strukturelle Anforderungen und
3.: Anforderungen an sonstige Maßnahmen der Qualitätssicherung.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 635 Nacherfüllung

(1) Verlangt der Besteller Nacherfüllung, so kann der Unternehmer nach seiner Wahl den Mangel beseitigen oder ein neues Werk herstellen.

(2) Der Unternehmer hat die zum Zwecke der Nacherfüllung erforderlichen Aufwendungen, insbesondere Transport-, Wege-, Arbeits- und Materialkosten zu tragen.

(3) Der Unternehmer kann die Nacherfüllung unbeschadet des § 275 Abs. 2 und 3 verweigern, wenn sie nur mit unverhältnismäßigen Kosten möglich ist.

(4) Stellt der Unternehmer ein neues Werk her, so kann er vom Besteller Rückgewähr des mangelhaften Werkes nach Maßgabe der §§ 346 bis 348 verlangen.

Bürgerliches Gesetzbuch

BGB

Dieses Gesetz dient der Umsetzung folgender Richtlinien:

1.: Richtlinie 76/207/EWG des Rates vom 9. Februar 1976 zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen hinsichtlich des Zugangs zur Beschäftigung, zur Berufsbildung und zum beruflichen Aufstieg sowie in Bezug auf die Arbeitsbedingungen (ABl. EG Nr. L 39 S. 40),
2.: Richtlinie 77/187/EWG des Rates vom 14. Februar 1977 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Wahrung von Ansprüchen der Arbeitnehmer beim Übergang von Unternehmen, Betrieben oder Betriebsteilen (ABl. EG Nr. L 61 S. 26),
3.: Richtlinie 85/577/EWG des Rates vom 20. Dezember 1985 betreffend den Verbraucherschutz im Falle von außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen (ABl. EG Nr. L 372 S. 31),
4.: Richtlinie 87/102/EWG des Rates zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 42 S. 48), zuletzt geändert durch die Richtlinie 98/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 1998 zur Änderung der Richtlinie 87/102/EWG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 101 S. 17),
5.: Richtlinie 90/314/EWG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juni 1990 über Pauschalreisen (ABl. EG Nr. L 158 S. 59),
6.: Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABl. EG Nr. L 95 S. 29),
7.: Richtlinie 94/47/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Oktober 1994 zum Schutz der Erwerber im Hinblick auf bestimmte Aspekte von Verträgen über den Erwerb von Teilzeitnutzungsrechten an Immobilien (ABl. EG Nr. L 280 S. 82),
8.: der Richtlinie 97/5/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Januar 1997 über grenzüberschreitende Überweisungen (ABl. EG Nr. L 43 S. 25),
9.: Richtlinie 97/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 1997 über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz (ABl. EG Nr. L 144 S. 19),
10.: Artikel 3 bis 5 der Richtlinie 98/26/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über die Wirksamkeit von Abrechnungen in Zahlungs- und Wertpapierliefer- und -abrechnungssystemen vom 19. Mai 1998 (ABl. EG Nr. L 166 S. 45),
11.: Richtlinie 1999/44/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. Mai 1999 zu bestimmten Aspekten des Verbrauchsgüterkaufs und der Garantien für Verbrauchsgüter (ABl. EG Nr. L 171 S. 12),
12.: Artikel 10, 11 und 18 der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt ("Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr", ABl. EG Nr. L 178 S. 1),
13.: Richtlinie 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. Juni 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr (ABl. EG Nr. L 200 S. 35).

Gesetz über den Lastenausgleich

Lastenausgleichsgesetz - LAG

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten durch Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 insbesondere

1.: die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Absatz 2, § 115b Absatz 1 Satz 3 und § 116b Absatz 4 Satz 4 unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und
2.: Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.

Soweit erforderlich erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss die notwendigen Durchführungsbestimmungen. Er kann dabei die Finanzierung der notwendigen Strukturen zur Durchführung von Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung insbesondere über Qualitätssicherungszuschläge regeln.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 sind sektorenübergreifend zu erlassen, es sei denn, die Qualität der Leistungserbringung kann nur durch sektorbezogene Regelungen angemessen gesichert werden. Die Regelungen nach § 136a Absatz 4 und § 136b bleiben unberührt.

(3) Der Verband der Privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer sowie die Berufsorganisationen der Pflegeberufe sind bei den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 zu beteiligen; die Bundespsychotherapeutenkammer und die Bundeszahnärztekammer sind, soweit jeweils die Berufsausübung der Psychotherapeuten oder der Zahnärzte berührt ist, zu beteiligen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 162

(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.

(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.